Կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրահատման տարբերակները
Ինչպիսի՞ն է կրծքագեղձի քաղցկեղի վիճակագրական պատկերն աշխարհում և, մասնավորապես, Հայաստանում:
Նորություն չէ, որ ողջ աշխարհում կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքերը գնալով շատանում են, բայց միաժամանակ նվազում է այդ հիվանդությունից մահացության ցուցանիշը: Վերջինս պայմանավորված է բուժման նորագույն մեթոդների և դեղորայքի կիրառմամբ: Բացի այդ, ողջ աշխարհում անցկացվում են ուռուցքաբանին ժամանակին դիմելու կամ պացիենտին նրա մոտ ուղղորդելու քարոզչական լայնածավալ միջոցառումներ, ինչի շնորհիվ ավելի շատ են քաղցկեղի վաղ հայտնաբերման դեպքերն ու զարգացման կանխարգելման հավանականությունը: Այս ամենը համապատասխանորեն անդրադառնում է բուժման արդյունքների վրա: Հայաստանում պատկերը գրեթե նույնն է՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքերի շատացման առումով, սակայն մահացության ցուցանիշն ավելի քիչ է նվազել՝ զարգացած երկրների համեմատ:
Վերջին 8-9 տարվա ընթացքում ԱՄՆ–ում կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը նվազել է 23%-ով, իսկ Մեծ Բրիտանիայում՝ 20%-ով: Քանի որ Հայաստանում մեծապես առկա է դիմելիության խնդիրը, մարդիկ, նույնիսկ տեղյակ լինելով իրենց մոտ չարորակ ուռուցքի մասին, ուշ են դիմում մասնագետին: Չնայած այս հանգամանքին՝ ըստ պաշտոնական վիճակագրական տվյալների՝ վերջին տասնամյակում կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության ցուցանիշը նվազել է 6.5%-ով: Մեկ այլ օրինակ՝ արդեն բացարձակ թվերով. դեռևս 1990թ. կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդ 663 մարդ կար գրանցված, իսկ 2011թ.՝ 1140: Իսկ եթե հաշվի առնենք վերջին տարիների Հայաստանում միգրացիոն փոփոխությունները, ապա այս թվերն ավելի լուրջ տեսք են ստանում:
Որո՞նք են կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման հիմնական մեթոդները:
Կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման հարցում թե՛ պատմականորեն, և թե՛ ժամանակակից բժշկագիտության շրջանակներում առայժմ որպես հիմնական մաս մնում է վիրահատական միջամտությունը: Ժամանակի ընթացքում ավելացել են քիմիաթերապիան, հորմոնաթերապիան, իմունաթերապիան, ճառագայթային բուժումը և այլն: Շնորհիվ կոնսերվատիվ բուժման մեթոդների զարգացման և քաղցկեղի զարգացման նոր տեսությունների՝ վերջին 2-3 տասնամյակներում բավականին մեծ փոփոխություններ են տեղի ունեցել վիրաբուժական մեթոդների մեջ. գնալով նվազագույնի են հասցվում վիրահատության ծավալներն՝ ըստ անհրաժեշտության: Անցյալում բացի կրծքագեղձից հեռացվում էին նաև մեծ և փոքր կրծքամկանները, երբեմն՝ անգամ հարկրծոսկրային ավշային հանգույցները: Կար մոտեցում, ըստ որի, անկախ ուռուցքի չափսերից՝ որքան ավելի մեծ տրամագծով հեռացվեն հյուսվածքներն, այնքան հիվանդության բուժման արդյունքներն ավելի լավը կլինեն: Ներկայում մկանները չեն հեռացվում, եթե անգամ կարիք կա. հեռացվում են անութափոսի ավշային հանգույցների 3 մակարդակներից 1-2-ը միայն:
Ըստ ի՞նչ գործոնների է որոշվում վիրահատության ծավալը:
Որոշում կայացնելիս պետք է հաշվի առնել կրծքագեղձի և ուռուցքի չափերը, երբեմն նաև՝ կրծքագեղձի մեջ ուռուցքի տեղակայումը:Ապացուցողական բժշկությունը, որը ներառում է բազմաթիվ բժիշկների և կլինիկաների փորձի ամփոփումը, եկել է եզրահանգման, որ կրծքագեղձն ամբողջությամբ հեռացնելը չի բարելավում բուժման արդյունքները(եթե իհարկե դրա համար չկան խիստ ցուցումներ, օրինակ՝ մի քանի օջախի առկայություն):
Այսօր նախընտրելի է պարզապես հեռացնել ուռուցքը: Մինչև 3 սմ–ոց ուռուցքի դեպքում կարելի է կրծքագեղձը մասամբ հեռացնել, իսկ 3-ից ավելի դեպքում ցանկալի է իրականացնել նախավիրահատական բուժում՝ քիմիաթերապիայի կամ էլ, ըստ ցուցումների, հորմոնալ թերապիայի տեսքով, փոքրացնել ուռուցքը, հասցնել այն օրգանպահպան վիրահատելի համապատասխան չափերի և նոր վիրահատել: Իհարկե, թերապիայից առաջ պետք է ուռուցքի բիոպսիա կատարել, մանրամասն տվյալներ ստանալ դրա մասին՝ ճիշտ բուժում անցկացնելու համար: Լինում են դեպքեր, երբ ողջ քիմիաթերապիայի կուրսը պացիենտը ստանում է նախավիրահատական շրջանում, և վիրահատությունից հետո մնում է միայն ճառագայթային բուժումը: Վերջինս շատ կարևոր նշանակություն ունի օրգանպահպան վիրահատությունների դեպքում, քանի որ ամրապնդում է տեղային բուժման արդյունավետությունը:
Բոլորովին վերջերս Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնում սկսել ենք իրականացնել ուռուցքի նշագրում՝ միկրոինվազիվ մեթոդով: Այն արվում է նախավիրահատական շրջանում՝ բիոպսիայի ժամանակ, սոնոգրաֆի հսկողության տակ: Այսինքն, ուռուցքի եզրերին դրվում են հատուկ ռենտգեն–դրական մարքերներ (հատուկ մետաղից): Դա թույլ է տալիս հետևել ուռուցքի չափերի փոփոխվելը նախավիրահատական կոնսերվատիվ բուժման ընթացքում: Նույնիսկ եթե ուռուցքն այնքան փոքրանա, որ չհայտնաբերվի գործիքային մեթոդներով, տեղադրված մարքերների շնորհիվ մեզ հայտնի է մնում առաջնային ուռուցքի տեղակայումը: Իսկ սա կարևոր է օրգանպահպան վիրահատության համար:
Ի՞նչ քայլեր են արվում վիրահատությունից հետո՝ ստացված արդյունքը հսկողության տակ պահելու նպատակով:
Սովորաբար, ուռուցքը հեռացնելուն պես այն ուղարկվում է հյուսվածքաբանական հետազոտության՝ պարզելու, արդյոք ուռուցքի եզրերը “մաքուր” են՝ զերծ ուռուցքային բջիջներից: Լինում են դեպքեր, երբ ռե–ռեզեկցիայի՝ վերամասնահատման կարիք է առաջանում: Բացի այդ, վերջերս Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնում ևս մի լրացուցիչ մեթոդ է կիրառվում. հեռացված ուռուցքի շրջանում տեղադրվում են հատուկ մետաղական ամրակներ, որոնք ռենտգեն–դրական են և հետագայում ճառագայթային թերապևտին հստակ ցույց են տալիս ուռուցքի նախկին տեղակայումը: Սա թույլ է տալիս, որ ճառագայթային թերապիան ավելի դիպուկ և նպատակային լինի, նվազեցնի հիվանդության կրկնվելու հավանականությունը:
Կրծքագեղձը պահպանելուց բացի, մեծ նշանակություն է տրվում նաև դրա արտաքին էսթետիկ տեսքի պահպանմանը: Օնկոպլաստիկայի օրենքներին հետևելով և պարզապես ճիշտ ու հաճախ ոչ խորամանկ կտրվածքներ կատարելով՝ կարելի է նվազագույնի հասցնել գեղձի դեֆորմացիան, հմտորեն թաքցնել հետվիրահատական սպին:
Ինչպես հայտնի է՝ շատ հաճախ ուռուցքային բջիջները կրծքագեղձի օջախից ավշային անոթներով տարածվում և տեղակայվում են անութափոսի ավշային հանգույցներում: Ըստ այդմ՝ ինչպե՞ս է որոշվում հանգույցների հեռացման հարցը:
Ավշային հանգույցներում ուռուցքային բջիջների առկայությունը կամ բացակայությունը՝ այսպես կոչված նոդալ ստատուսը, շատ կարևոր է թե՛ բուժման ճիշտ մեթոդիկա ընտրելու, թե՛ հետագա հնարավոր զարգացման վերաբերյալ կանխատեսումներ անելու համար: Նոդալ ստատուսը մեզ ցույց է տալիս՝ ախտահարված են անութափոսի ավշային հանգույցները, թե ո՛չ, եթե այո, ապա դրանցից քանիսը, ողջ հանգույցը, թե դրա մի մասը. յուրաքանչյուր տվյալ իր նշանակությունն ունի: Նոդալ ստատուսը պարզորոշելու համար սովորաբար բոլոր ավշային հանգույցների հեռացում է կատարվում, որից հետո դրանք հյուսվածքաբանական հետազոտության են ենթարկվում: Բայց նման հեռացումը բերում է մի շարք բարդությունների՝
1.պացիենտը շատ ավելի երկար ժամանակ է անցկացնում հիվանադանոցում,
2.առաջանում են հետվիրահատական վաղ և ուշացումով (անգամ՝ մի քանի տարի անց) բարդություններ՝ վիրահատված կողմի վերին վերջույթի՝ տարբեր աստիճանի այտուցներ,
3. սահմանափակվում են այդ վերջույթի ֆունկցիաները, ինչը կարող է ուղեկցել մարդուն տարիներ շարունակ,
4. առաջանում են զգացողական խանգարումներ:
Այս ամենից խուսափելու համար արևմտյան զարգացած երկրներում կիրառվում է այսպես կոչված “պահակային” ավշային հանգույցի հեռացում:
Համարվում է, որ ուռուցքային բջիջները տարածվելով ախտահարում են իրենց ճանապարհին առաջին ավշային հանգույցը և հետո նոր միայն շարժվում առաջ՝ դեպի այլ մակարդակներում գտնվող ավշային հանգույցներ: Հետևաբար, եթե պահակային հանգույցում չկան ուռուցքային բջիջներ, ապա շատ մեծ հավանականությամբ մյուս մակարդակներում էլ հանգույցներն ախտահարված չեն: Դա նշանակում է, որ հանգույցներն ամբողջովին հեռացնելու և կնոջը նման տրավմատիկ վիրահատության ենթարկելու կարիքը չկա:
Որքա՞ն է այս դեպքում սխալվելու հավանականությունը, և ի՞նչ է արվում նման պարագայում:
Սխալվելու հավանականություն միշտ կա: Բայց եթե ամեն ինչ ճիշտ և գրագետ արվի, ապա չսխալվելու հավանականությունը 85-90% է: Մնացյալ 10 -15%-ի դեպքում, եթե հայտնաբերվում են ախտահարված հանգույցներ, դրանք կարող են էռադիկացվել (ոչնչացվել) ճառագայթային բուժման և քիմիաթերապիայի միջոցով: Հազվադեպ կարիք է լինում նաև կրկնակի վիրահատության: Սխալվելու հավանականությունը նկարագրելիս՝ լուծումը բարդ է թվում, բայց նաև շատ մեծ է կնոջ կուրծքը և վերին վերջույթի ֆունկցիոնալությունը պահպանելու հավանականությունը:
Ախտահարված ավշային հանգույցների հայտնաբերման և հեռացման ընթացքը
Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնում լայնորեն կիրառվում է հետևյալ մեթոդը. հատուկ լիմֆոտրոպ՝ հիմնականում կապույտ ներկերով, հատուկ մեթոդիկայով սրսկումներ են կատարվում կրծքագեղձի մեջ, որն ավշային անոթները ներկելով՝ տարածվում է դեպի հանգույցներ: Առաջինը ներկվում է վերը նշված ”պահակային” մեկ կամ մի քանի հանգույց, որը հեռացնելուն պես ուղարկվում է հյուսվածքաբանական հետազոտության: Եթե ի պատասխան տեղեկացվում ենք, որ հանգույցն ախտահարված է, ապա վիրահատությունը շարունակվում է, և հեռացվում են նաև մնացածները: Իսկ եթե դրա անհրաժեշտությունը չի լինում, ապա վերը նշված բարդությունները գործնականորեն չեն առաջանում: Ժամանակակից գրականությանը և ուղեցույցներին հետևելը, բազմաթիվ արտասահմանյան գործուղումներն ու վերապատրաստումները մասնագետներին թույլ են տալիս Հայաստանում կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժումն իրականացնել ժամանակակից մոտեցումներով: